آيين نامه شماره 84؛
شرايط عمومي بيمه نامه حوادث اشخاص
مصوب 1391/03/22

شوراي عالي بيمه در اجراي ماده 17 قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري، در جلسه مورخ 22/ 03/ 1392 «شرايط عمومي بيمه نامه حوادث اشخاص» را مشتمل بر 20 ماده و 9 تبصره به شرح ذيل تصويب نمود :

فصل اول - كليات

ماده 1 - اساس قرارداد: اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب سال 1316 و پيشنهاد كتبي بيمه گذار (كه جزو غيرقابل تفكيك بيمه نامه است) بين بيمه گر و بيمه گذار تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين است. آن قسمت از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه بيمه گر قبول نكرده و قبل از صدور بيمه نامه به بيمه گذار اعلام كرده است جرو تعهدات بيمه گر محسوب نمي گردد. در صورتي كه بيمه شده و بيمه گذار شخص واحد نباشد بيمه گذار بايد رضايت كتبي بيمه شده و در مورد بيمه شده اي كه اهليت قانوني نداشته باشد موافقت ولي يا قيم او را به بيمه گر ارايه نمايد و گرنه بيمه نامه باطل است .

ماده 2 - تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با اين مفاهيم استفاده شده اند .

1 - بيمه گر: بيمه گر شركت بيمه اي است كه مشخصات آن در بيمه نامه درج گرديده است و جبران خسارت و يا پرداخت غرامت ناشي از حوادث تعيين شده را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده مي گيرد .

2 - بيمه گذار: بيمه گذار شخص حقيقي يا حقوقي است كه مشخصات وي در بيمه نامه درج گرديده و موظف به پرداخت حق بيمه و انجام ساير وظايف تعيين شده در بيمه نامه مي باشد .

3 - بيمه شده: بيمه شده شخصي است كه مشخصات وي در بيمه نامه درج شده است و بيمه گر متعهد به پرداخت خسارت و يا غرامت بدني او به علت تحقق خطرات مشمول اين بيمه نامه است .

4 - ذي نفع: ذي نفع شخص يا اشخاص حقيقي يا حقوقي هستند كه مشخصات آنان در بيمه نامه درج گرديده است و خسارت و يا غرامت مربوط به بيمه نامه به آنها پرداخت مي شود. در صورتي كه ذي نفع در بيمه نامه تعيين نشده باشد غرامت به بيمه شده و در صورت فوت بيمه شده، غرامت به نسبت سهم الارث، به وراث قانوني بيمه شده پرداخت مي گردد .

5 - حق بيمه: حق بيمه وجهي است كه بيمه گذار موظف است طبق شرايط خصوصي بيمه نامه به بيمه گر بپردازد .

6 - سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه: سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه وجهي است كه بيمه گر متعهد مي گردد در صورت تحقق خطر يا خطرات مشمول بيمه طبق شرايط بيمه نامه به ذي نفع بپردازد .

7 - حادثه: حادثه موضوع اين بيمه، هر واقعه ناگهاني ناشي از عامل خارجي است كه بدون قصد و اراده بيمه شده در مدت بيمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از كارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد .

8 - نقص عضو يا از كارافتادگي دائم (كلي يا جزيي): منظور از نقص عضو يا از كارافتادگي دائم (كلي يا جزئي) قطع، تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاي بدن است كه به علت حادثه تحت پوشش بيمه نامه به وجود آيد و حداكثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه، بروز نمايد و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد .

9 - مدت بيمه: جز در مواردي كه در بيمه نامه به نحو ديگري توافق شده باشد مدت اين بيمه نامه يك سال شمسي است و تاريخ شروع و انقضاي آن در شرايط خصوصي بيمه نامه مشخص مي گردد .

ماده 3 - خطرات بيمه شده: تأمين غرامت مورد تعهد از سوي بيمه گر با رعايت استثنائات و محدوديت هاي مندرج در بيمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع بند 7 ماده 2 اين بيمه نامه است. همچنين خسارت يا غرامت ناشي از موارد زير جزو تعهدات بيمه گر محسوب مي شود :
الف- غرق شدن، مسموميت، تاثير گاز، بخار و يا مواد خورنده مانند اسيد .
ب- ابتلا به هاري، كزاز، سياه زخم و گزيدگي .
ج- دفاع مشروع بيمه شده .
د- اقدام براي نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه .

فصل دوم – وظايف و تعهدات بيمه گذار

ماده 4 - اصل حسن نيت: بيمه گذار و بيمه شده مكلف اند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش هاي بيمه گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار بيمه گر قرار دهند. اگر بيمه گذار و بيمه شده در پاسخ به پرسش بيمه گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايند و يا عمداً برخلاف واقع اظهار بنمايند، بيمه نامه باطل و بي اثر خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده، هيچ گونه تاثيري در وقوع حادثه نداشته باشد .
در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي بيمه گذار مسترد نخواهد شد بلكه بيمه گر مي تواند مانده حق بيمه را نيز مطالبه نمايد. همچنين چنانچه بيمه گذار در طول مدت اعتبار بيمه نامه و يا هنگام بروز خسارت به عمد از اظهار مطالبي كه موثر به تعهدات بيمه گر و وظايف بيمه گذار باشد خودداري نمايد به منزله عدم رعايت اصل حسن نيت خواهد بود. اگر خودداري از اظهار مطالبي يا اظهارات خلاف واقع از روي عمد نباشد عقد بيمه باطل نمي شود. در اين صورت هرگاه مطلب اظهار نشده يا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بيمه گر حق دارد يا اضافه حق بيمه را از بيمه گذار در صورت رضايت او دريافت داشته قرارداد را ابقا كند و يا قرارداد بيمه را فسخ كند – در صورت فسخ، بيمه گر بايد مراتب را به وسيله نامه سفارشي به بيمه گذار اطلاع دهد. اثر فسخ ده روز پس از دريافت نامه سفارشي توسط بيمه گذار شروع مي شود و بيمه گر بايد اضافه حق بيمه دريافتي تا تاريخ فسخ را به بيمه گذار مسترد دارد. در صورتي كه مطلب اظهار نشده يا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت حق بيمه پرداختي و حق بيمه اي كه بايستي در صورت اظهار خطر به طور كامل و واقع پرداخته شده باشد تقليل خواهد يافت .

تبصره - در قراردادهاي گروهي در صورتيكه هر يك از بيمه شدگان اظهارات خلاف واقع عمدي داشته باشند بيمه نامه نسبت به وي باطل خواهد شد .

ماده 5 - پرداخت حق بيمه: بيمه نامه با تقاضاي بيمه گذار و قبول بيمه گر صادر مي شود ولي شروع پوشش بيمه اي و اجراي تعهدات بيمه گر منوط به پرداخت حق بيمه به ترتيبي است كه در بيمه نامه پيش بيني شده است. چنانچه پرداخت حق بيمه به صورت قسطي باشد و بيمه گذار هر يك از اقساط موعد رسيده را به هر دليل پرداخت نكند بيمه گر مي تواند بيمه نامه را با رعايت ماده 12 اين آيين نامه فسخ نمايد. چنانچه بيمه گر بيمه نامه را فسخ نكرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق بيمه پرداخت شده به حق بيمه اي كه تا زمان وقوع حادثه بايد پرداخت مي شد پرداخت خواهد كرد مگر آنكه در شرايط خصوصي بيمه نامه ضوابط ديگري درج شده باشد .

ماده 6 - تغيير خطر: هرگاه در مدت بيمه، در شغل يا فعاليت هاي بيمه شده تغييري بوجود آيد بيمه شده يا بيمه گذار موظفند حداكثر ظرف ده روز بيمه گر را آگاه سازند. در صورت تغيير خطر، بيمه گر حق بيمه متناسب با خطر را براي مدت باقي مانده پيشنهاد مي نمايد. در صورتي كه طرفين نتوانند درباره ميزان حق بيمه تعديل شده توافق نمايند هر يك از طرفين مي تواند حداكثر ظرف دو روز بيمه نامه را فسخ نمايد. در صورت عدم اعلام تشديد خطر به بيمه گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده نسبي حق بيمه پرداخت خواهد شد .

ماده 7 - وظايف بيمه شده، بيمه گذار و ذي نفع در صورت وقوع حادثه :
الف- به محض وقوع حادثه غير از فوت، بيمه شده موظف است به پزشك مراجعه و دستورهاي وي را رعايت نمايد و بيمه شده يا بيمه گذار موظفند حداكثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را كتباً به اطلاع بيمه گر برسانند .
ب- در صورت فوت بيمه شده، بيمه گذار و يا ذي نفع بايد در اسرع وقت و حداكثر ظرف سي روز از تاريخ اطلاع از فوت بيمه شده مراتب را كتباً به اطلاع بيمه گر برسانند .
ج- برحسب مورد بيمه گذار، بيمه شده و يا ذي نفع بايد مدارك لازم را به بيمه گر تسليم نمايند و به سئوالات او در رابطه با حادثه از روي صداقت پاسخ دهند .
د- بيمه گذار، بيمه شده و يا ذي نفع ملزم به قبول هرگونه تحقيقات و يا معاينه پزشكي كه هزينه آن برعهده بيمه گر است، هستند .

تبصره - در صورتي كه بيمه گذار، بيمه شده و يا ذي نفع تكاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند بيمه گر مي تواند به نسبت تاثير قصور در افزايش خسارت، خسارت قابل پرداخت را كاهش دهد مگر اينكه ثابت نمايند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تكاليف نبوده است .

فصل سوم – وظايف و تعهدات بيمه گر

ماده 8 - خسارات مورد تعهد: اين بيمه نامه، غرامت فوت، نقص عضو يا از كارافتادگي دائم (كلي يا جزئي) را كه بطور مستقيم ناشي از موارد مذكور در ماده 3 اين شرايط عمومي باشد تأمين مي نمايد. در صورت توافق طرفين و پرداخت حق بيمه مربوط، هزينه پزشكي و غرامت روزانه ناشي از حوادث و ساير پوشش هاي اضافي نيز قابل تأمين است .

تبصره - شركت بيمه مجاز است كه در صورت تمايل بيمه گذار، خطرات فوت و از كارافتادگي و نقص عضو كامل و دائم (كلي يا جزئي) را به صورت مجزا ارائه نمايد .

ماده 9 - مهلت پرداخت خسارت: بيمه گر بايد بعد از دريافت كليه مدارك مربوط به خسارت، حداكثر ظرف مدت 30 روز، مدارك را بررسي و نتيجه را اعلام نمايد و در صورت احراز عدم استحقاق دريافت خسارت مراتب را همراه با ذكر دلايل به طور مكتوب به بيمه گذار يا ذي نفع اعلام نمايد و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نمايد .
در مواردي كه پرداخت خسارت پس از تكميل مدارك مثبته از سوي بيمه گر به تاخير مي افتد، طبق حكم ماده 522 آيين دادرسي مدني عمل مي شود .

ماده 10 - تعيين ميزان غرامت بيمه

1 - غرامت فوت
در صورتي كه بيمه شده به علت وقوع يكي از خطرات مشمول اين بيمه نامه فوت كند بيمه گر متعهد است سرمايه بيمه را طبق شرايط اين بيمه نامه و الحاقيه آن و يا هرگونه توافق كتبي ديگر به ذي نفع بپردازد .

2 - غرامت نقص عضو و يا از كارافتادگي دائم (كلي و جزئي )
در صورتي كه بيمه شده به علت وقوع يكي از خطرات مشمول بيمه دچار نقص عضو و يا از كارافتادگي دائم شود بيمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرايط اين بيمه نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذيل بپردازد .

الف - نقص عضو و از كارافتادگي دائم كلي :
موارد زير نقص عضو و از كارافتادگي دائم كلي محسوب مي شود و غرامت اين موارد معادل صددرصد سرمايه بيمه شده خواهد بود .
1- نابينايي كامل و دائم هر دو چشم .
2- از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو دست، حداقل از مچ .
3- از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو پا، حداقل از مچ .
4- از كارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست و يك پا، حداقل از مچ .
5- از دست دادن هر دو پنجه ها .
6- قطع كامل نخاع .
7- ناشنوايي كامل و دائم هر دو گوش .
8- برداشتن فك پايين .

ب - موارد زير نقص عضو و از كارافتادگي دائم و جزيي محسوب مي شود و غرامت اين موارد معادل درصدي از سرمايه بيمه نقص عضو و از كارافتادگي است .


 ارقام به درصد 

پ - در موارد غير از بندهاي الف و ب فوق، نقص عضو و از كارافتادگي دائم اعم از كلي يا جزيي و همچنين ميزان غرامت مربوط با نظر پزشك معتمد بيمه گر تعيين مي گردد .

تبصره – بيمه مركزي مي تواند با بررسي تخصصي لازم، جدول نقص عضو و از كارافتادگي دائم و جزيي را اصلاح يا تكميل نمايد .

فصل چهارم – خسارتهاي خارج از تعهدات بيمه گر

ماده 11 - موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن از شمول تعهدات بيمه گر خارج است :
الف- خودكشي و يا اقدام به آن .
ب- صدمات بدني كه بيمه شده عمداً موجب آن شود .
ج- مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان .
د- استفاده از داروهاي كاهنده هوشياري و خواب آور بدون تجويز پزشك .
هـ- ارتكاب بيمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت در آن .
و- هر نوع ديسك و يا فتق بيمه شده .
ز- بيماري و ابتلا به جنون بيمه شده مگر آن كه ابتلا به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع اين بيمه باشد .
ح- فوت بيمه شده به علت حادثه ناشي از عمد ذي نفع (اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت). در اين صورت بيمه گر فقط متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذي نفع در سرمايه بيمه خواهد بود .
ط- جنگ (به جز انفجار و يا عملكرد ادوات نظامي كه بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي .
ي- زمين لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته اي .
ك- ورزش هاي رزمي و حرفه اي، شكار، سواركاري، قايق راني، هدايت موتورسيكلت، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي، اكتشافي و غيرتجاري، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي (مسابقه اي)، هدايت و يا سرنشيني هليكوپتر، غواصي، پرش با چتر نجات و هدايت كايت يا ساير وسائل پرواز بدون موتور .

تبصره 1 - خطرات مندرج در بندهاي ط، ي و ك با موافقت كتبي بيمه گر و اخذ حق بيمه مربوطه قابل پوشش است و براي پوشش بند ط رعايت موارد زير ضروري است :
1- بيمه شده نبايد در تحقق خطر بيمه شده مشاركت داشته باشد .
2- بيمه گر مي تواند با ارسال اخطار كتبي 10 روزه پوشش بيمه اي موضوع بند مذكور را لغو نمايد .

تبصره 2 - مؤسسات بيمه مي توانند با اخذ موافقت قبلي از بيمه مركزي خطرات اضافي ديگري را بيمه نمايند .

فصل پنجم – فسخ و انفساخ بيمه نامه

ماده 12 - موارد فسخ بيمه نامه: در موارد زير هر يك از طرفين بيمه نامه مي توانند بيمه نامه را فسخ نمايد :

الف - موارد فسخ از طرف بيمه گر :
بيمه گر در موارد زير مي تواند بيمه نامه را فسخ نمايد. در اين صورت حق بيمه مدت اعتبار بيمه نامه به صورت روزشمار محاسبه خواهد شد .
1- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از حق بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين .
2- هرگاه بيمه گذار سهوا و يا بدون سوءنيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر بيمه گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد .
3- در صورت تشديد خطر موضوع ماده 6 اين شرايط و عدم موافقت بيمه گذار با تعديل حق بيمه و يا تغيير وضعيت بيمه شده به نحوي كه اگر وضعيت مزبور قبل از قرارداد بود بيمه گر حاضر به انعقاد قرارداد با شرايط مذكور در قرارداد فعلي نمي شد .

تبصره - در صورتي كه بيمه گر بخواهد بيمه نامه را فسخ نمايد موظف است موضوع را به وسيله نامه سفارشي به بيمه گذار اطلاع دهد. در اين صورت، ده روز پس از دريافت نامه سفارشي توسط بيمه گذار بيمه نامه فسخ شده تلقي مي گردد .

ب - موارد فسخ از طرف بيمه گذار :
بيمه گذار مي تواند بيمه نامه را فسخ نمايد در اين صورت بيمه گر حق بيمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه كوتاه مدت محاسبه مي نمايد. مگر در مواردي كه فسخ توسط بيمه گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد كه در اين صورت حق بيمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد :
1- انتقال پرتفوي بيمه گر .
2- كاهش خطر موضوع بيمه و عدم موافقت بيمه گر با تعديل حق بيمه .

تبصره بيمه گذار مي تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه گر تقاضاي فسخ بيمه نامه را بنمايد. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به بيمه گر، بيمه نامه فسخ شده محسوب مي شود. چنانچه در درخواست بيمه گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود .

ماده 13 - موارد انفساخ بيمه نامه: در صورت فوت بيمه شده به علت تحقق خطري كه تحت پوشش اين بيمه نامه نباشد بيمه نامه از زمان فوت بيمه شده منفسخ مي گردد . در موارد انفساخ، حق بيمه مدت منقضي شده براساس تعرفه روزشمار محاسبه مي شود .

تبصره - در قراردادهاي گروهي پوشش بيمه نامه فقط براي بيمه شده متوفي لغو خواهد شد .

فصل ششم – ساير موارد

ماده 14 - كتبي بودن اظهارات: هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه گذار و بيمه گر در رابطه با بيمه نامه بايد به طور كتبي با رعايت مقررات مربوط به آخرين نشاني اعلام شده به طرف مقابل اعلام گردد .

ماده 15 - در موارد خاص، شركت بيمه مي تواند با اخذ مجوز از بيمه مركزي، سرمايه نقص عضو جزيي يك يا چند عضو را به صورت ديگري تعيين نمايد .

ماده 16 - در همه موارد، تشخيص نقص عضو و از كارافتادگي دائم كلي و يا دائم جزيي و همچنين حداكثر ميزان آن با رعايت جدول ذيربط با پزشك معتمد بيمه گر مي باشد و مجموع سرمايه هاي هر يك از موارد مذكور در مدت بيمه بابت فوت، نقص عضو و از كارافتادگي دائم (كلي يا جزيي) موضوع اين بيمه نامه نمي تواند از مجموع سرمايه بيمه هر يك از پوشش هاي مذكور تجاوز نمايد .

ماده 17 - نحوه حل و فصل اختلاف: طرفين قرارداد بايد اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل نمايند. اگر اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد مي توانند از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل كنند. در صورت انتخاب روش داوري، طرفين قرارداد مي توانند يك نفر داور مرضي الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضي الطرفين، هر يك از طرفين بايد داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي كند . داوران منتخب، داور سومي را به عنوان سرداور انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف، با اكثريت آرا اقدام به صدور رأي مي كنند. در صورتي كه هر يك از طرفين تا 30 روز بعد از معرفي داور طرف مقابل، داور منتخب خود را معرفي نكند و يا داوران منتخب، براي انتخاب سرداور به توافق نرسند هر يك از طرفين مي تواند حسب مورد تعيين داور يا سرداور را از دادگاه صالح خواستار شود. هر يك از طرفين در شروع رسيدگي، حق الزحمه داور انتخابي خود و نصف حق الزحمه سرداور را مي پردازد و در خاتمه، همه هزينه هاي داوري برعهده طرفي خواهد بود كه رأي عليه او صادر مي شود .

ماده 18 - مدت بيمه يك سال است و حق بيمه بيمه نامه هايي كه مدت آنها كمتر از يك سال باشد به صورت زير تعيين مي شود :

ماده 19 - پوشش هاي اين بيمه نامه براي حوادث داخل و خارج قلمرو جمهوري اسلامي ايران است مگر آنكه به صورت ديگري توافق شده باشد .

ماده 20 - اين آيين نامه از تاريخ 01/ 05/ 1392 جايگزين آيين نامه هاي شماره 23 و 24 ( شرايط عمومي و تعرفه بيمه حوادث انفرادي) مصوب شوراي عالي بيمه خواهد شد و لازم الاجرا خواهد بود .

 

 

شرايط اختصاصي بيمه هزينه پزشكي ناشي از حادثه
ضميمه بيمه نامه حوادث اشخاص

ماده 1 - هزينه هاي پزشكي عبارت است از هزينه هايي كه بيمه شده يا بيمه گذار به علت تحقق خطرات موضوع بيمه نامه، بابت دريافت خدمات درماني پرداخت مي نمايد .

ماده 2 - هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت حساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر هر كدام كه كمتر باشد. مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت 60 روز پس از پرداخت هزينه، صورتحساب آن به بيمه گر تسليم شده باشد و با رعايت شرايط زير پرداخت مي شود :
1- درمان بيمه شده بايد حداكثر ظرف دو سال از پايان مدت بيمه شروع شده باشد .
2- حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر براي هر حادثه معادل بيست درصد سرمايه فوت يا نقص عضو كامل و دائم (هر كدام بيشتر باشد) خواهد بود .

ماده 3 - مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق افتد يك حادثه محسوب مي گردد .

ماده 4 - بيمه گر مي تواند اسناد و مدارك پزشكي بيمه شده را بررسي و در مورد چگونگي درمان و معالجه بيمه شده تحقيق نمايد .

ماده 5 - هزينه انتقال بيمه شده به منظور معالجه در مواردي كه طبق تشخيص پزشك معالج جنبه اورژانس داشته و يا امكان معالجه وي در محل وقوع حادثه نباشد جزء هزينه هاي پزشكي محسوب شده و قابل پرداخت است .

 

 

شرايط اختصاصي بيمه غرامت روزانه عمومي ناشي از حادثه
ضميمه بيمه نامه حوادث اشخاص

ماده 1 - تعاريف
1- از كارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك معالج و به تاييد پزشك معتمد بيمه گر، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد اعم از اينكه بستري شده باشد يا نباشد .
2- غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام از كارافتادگي موقت بيمه شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت مي گردد .

ماده 2 - تعهد بيمه گر
تعهد بيمه گر براي پرداخت غرامت روزانه عمومي مشروط بر آن است كه خطر موضوع بيمه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يابد و حداكثر ظرف دو سال از تاريخ انقضاي بيمه نامه منجر به از كارافتادگي موقت بيمه شده گردد .
1- حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد بيمه گر معادل پنج در هزار سرمايه فوت يا نقص عضو كامل و دائم (هر كدام بيشتر باشد) خواهد بود .
2- تعهد بيمه گر براي پرداخت غرامت روزانه عمومي از چهارمين روز از كارافتادگي موقت محاسبه مي شود و حداكثر براي يكصد و هشتاد روز خواهد بود .

ماده 3 - ساير شرايط
- مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق افتد يك حادثه محسوب مي گردد .

 

 

شرايط اختصاصي بيمه غرامت روزانه بستري شدن در مراكز درماني مجاز
ضميمه بيمه نامه حوادث اشخاص

ماده 1 - تعاريف
غرامت روزانه بستري شدن بيمه شده، مبلغي است كه در ايام بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني مجاز به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت مي گردد .

ماده 2 - تعهد بيمه گر
تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در مراكز درماني مجاز در صورتي است كه خطر موضوع بيمه در مدت بيمه تحقق يابد و حداكثر ظرف دو سال از تاريخ انقضاي بيمه نامه منجر به بستري شدن بيمه شده گردد. پس از انقضاي مدت ياد شده بيمه گر هيچ گونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت .
1- تعهد بيمه گر از چهارمين روز بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني مجاز محاسبه و حداكثر براي نود روز خواهد بود .
2- حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد بيمه گر معادل پنج در هزار سرمايه بيمه فوت يا نقص عضو كامل و دائم (هر كدام بيشتر باشد) خواهد بود .

ماده 3 - ساير شرايط
- مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق افتد يك حادثه محسوب مي گردد .